24 de julio de 2015

Con esta entrada se pretende enhebrar en una misma aguja varios hilos diferentes con la intención de zurzir algunos rotos. Lo hago con una actitud que pretende ser común entre quienes participamos en este blog; la no siempre fácil tarea de armonizar el desencanto y la indignación que inspira mucho de lo cotidiano, con la frescura de ła propuesta que va más allá de aquella grisura, que busca resistirse a ella y conseguir que parezca ridícula. De defender la alegría como una trinchera, como diría Mario.

. Punto de partida. Un centro de salud se descubre enfrentado a su barrio.

Llevamos tres años acompañándonos unas a otras. En concreto, desde la entrada en vigor del RD 16/2012 (5) aquel verano, que nos pilló de baja guardia. De pronto muchas cosas cambiaron, y entre ellas nuestros vecinos y vecinas en situación administrativa irregular pasaron a tenerlo mucho más difícil. Aún más (2-4, 17, 18). Entonces fue cuando se comenzó a ser consciente de qué significa una tarjeta. Otra más, mejor dicho. De por qué un mostrador puede ser una barrera. De cómo el enfermar de una persona, su vivencia de urgencia, puede estar condicionada a un texto legal (8,15). Puede ser interpretable desde una ventanilla. Era por la crisis, se adujo. Era inevitable. Una vez más, habíamos estado por encima de lo posible y no podíamos seguir así. Ya no. Hubo que garantizar la sostenibilidad por medio de ajustes. Ya nos va sonando (6,7, 9-12).

No importa realmente de qué centro de salud estemos hablando, porque el problema es sistémico. Sí mencionaremos que se trata de Madrid. En todo caso, el centro del que aquí se habla es real. Tan real como los casos de exclusión que llevamos presenciando y sufriendo desde entonces. Casos particulares, sufridos en vidas particulares, en relación con decisiones de profesionales concretos tomadas al abrigo de un marco general que se lo permite y sugiere. Por supuesto, no siempre es así. En ocasiones se presencian grietas por las que se escurren gestos de ayuda, actos de generosidad e incluso de indignación. Siempre quedan resquicios de resistencia, activa o pasiva, que marcan la distancia de los textos legales a la realidad. Pero precisamente eso es algo que también puede ser terrible. No saber si en esta ocasión se tendrá la buena o la mala suerte de ser atendida. La incertidumbre no es buena compañera cuando una persona está preocupada por su salud (4, 17-18).

Han sido tres años de acompañamientos. Tres años en los que la humillación ha estado presente a menudo y el miedo en ocasiones. Por ello se decidió colgar la pancarta. Una pancarta grande, en frente del centro de salud. Un lienzo blanco con un mensaje negro en mayúsculas con el que el barrio pudiera contestar de alguna manera: “En el centro de salud de enfrente se excluye a la gente”. Se preguntó casa por casa a las vecinas y vecinos del edificio de la plaza. Había opiniones diferentes; personas a quienes hubo que explicar lo que estaba sucediendo, otras que lo conocían bien por padecerlo en sus propias carnes y, por supuesto, algunas otras a quienes les parecía bien la situación de exclusión y nos negaron el apoyo. Hablamos, en cualquier caso. Eso ya fue algo extraordinario. Finalmente la pancarta tuvo hueco y se desplegó. Aquella tarde hubo una asamblea de vecinas y vecinos del barrio en la que seguimos hablando. Conocimos más relatos de personas que quedaron excluidas, pero también de otras personas que a pesar de no estarlo se sentían afectadas como vecinas. Se habló de salud, de barrio y de comunidad. Y de todo ello salieron muchas preguntas sobre qué (no) es un centro de salud, o más bien qué debería (no) ser. “Yo ya sé que fumar es malo para la salud, que no comer sano es malo para la salud. ¿De verdad piensan que no lo sé? ¿De verdad piensan que lo elijo porque no lo sé? Uno no siempre puede elegir cómo vive. Uno no elije muchas cosas, por eso salí de mi país”, fueron algunas de las cosas que se dijeron aquella tarde.

A la mañana siguiente hubo profesionales del centro que se sintieron atacados. No es cierto. Nosotros atendemos hasta donde la ley nos permite. Que vayan a urgencias. Otros, por el contrario, se descubrieron inquietos. No entendían por qué alguien había colocado aquella pancarta. ¿Acaso no estaban las consultas llenas todos los días? Tan llenas que no había muchas veces el tiempo necesario para detenerse con cada paciente. ¿Qué pasa ahí fuera? ¿Habían echado en falta a alguien en su cupo? Es muy dificil. Son tantos. Y en este barrio muchos más. “No estamos en Goya”, nos llegaron a decir en una ocasión. “Aquí la mitad del barrio está sin tarjeta, así que imagínate cómo sería atenderles a todos”, nos aclaraba la doctora aquella mañana.

Un centro de salud consciente de que la mitad de su comunidad no puede acceder a él debería preocuparse, pensábamos. Por eso nuestra pancarta se mantuvo por tres días.

. Reflexión. La Atención Primaria ante la exclusión sanitaria.

Entre los atributos esenciales que caracterizan ła Atención Primaria en Salud (APS) es bien sabido que se encuentra la continuidad. Secundariamente, se mencionan habitualmente otras características que la APS debería reunir; el enfoque familiar, la orientación comunitaria y la competencia cultural. Todas ellas como modos de adaptar los programas de atención a las realidades de cada comunidad, entendiendo así la APS como una estrategia de influencia sobre los determinantes de salud diferente y complementaria al modelo hospitalario. Una estrategia que muestra mejores resultados que éste en solitario (14). Paralelamente, es conocido que la APS es un instrumento fundamental en la lucha contra las desigualdades sociales en salud, vinculadas íntimamente a las cuestiones de clase social y estatus migratorio de las comunidades (13, 16).

Parece evidente que el RD 16/2012 hace muy difícil estas tareas. La exclusión sanitaria de población inmigrante empadronada sin permiso de residencia implica, por lo tanto, una limitación fundamental a los objetivos de la APS en cualquier comunidad con esta realidad; es decir, en la mayoría de ellas. Por ello, entedemos que desde el punto de vista de la Atención Primaria, la exclusión sanitaria que introduce el RD 16/2012 no hace sino caminar hacia la irrelevancia de su enfoque. Hacia la transformación paulatina de la APS en otra cosa diferente a sus motivaciones iniciales, cuyas motivaciones actuales sería conveniente analizar con pausa (1, 16).

En nuestra experiencia particular como acompañantes de vecinas y vecinos excluidos, fuimos dándonos cuenta de que no nos encontrábamos sólo ante una acción concreta que partiera de una indignación ética. Además de ello, fuimos cada vez más conscientes de que era preciso volver pensar el significado de la salud y su asistencia. Pensar en las instituciones que se encargan de ello, de sus tareas, objetivos, funcionamiento, motivaciones y lógicas. Evidentemente la puerta de entrada es la Atención Primaria, por ello pensar la APS fue una consecuencia directa de nuestra acción.

. Nuevos puntos de partida. A modo de conclusiones.

Si es necesario esforzarse por encontrar algo positivo en el estado general de la APS y la asistencia tras el RD 16/2012, al menos que sea la motivación de cambio que en algunos sectores, profesionales y no profesionales, existe actualmente. Estas ganas, además de reavivar algunas cuestiones que se habían ido dejando a un lado en épocas recientes (sirviendo por cierto de un bonito puente generacional), plantea otras nuevas que además las actualizan y enriquecen. No pretendo en absoluto abarcar todas ellas, pues es seguro que dejaría muchas, pero al menos mencionaré brevemente algunas, a modo de nuevos puntos de partida.

1.  El creciente interés que vuelve a existir por la dimensión comunitaria de la AP y la salud pública municipal entre muchos jóvenes profesionales de la salud, educación y servicios sociales.

2. La apertura del campo de la salud a ámbitos no exclusivamente sanitarios (medicina, enfermería, salud mental, fisioterapia, etc) desde enfoques multidisciplinares que integran más aspectos sociales (educación, trabajo, urbanismo, participación, ocio, etc).

3. La apertura del campo de la salud a ámbitos no exclusivamente profesionales, con la aparición de iniciativas cuidadanas de participación política y social que toman en cuenta la salud como algunas de sus preocupaciones.

4. La cada vez mayor conciencia de amplios grupos profesionales de la necesidad de revisar las relaciones tradicionales con la industria farmaceútica y su influencia en ła formación de profesionales de la salud.

5. La conciencia de la necesidad de nuevas formas de gestión pública de los recursos sanitarios y sociales que permitan su desarrollo, al tiempo que los proteja de medidas regresivas y privatizadoras de consecuencias conocidas e indeseables para el bien común.

6. La preocupación y organización de los jóvenes profesionales de la salud ante la precariedad laboral y sus consecuencias tanto personales como asistenciales.

.Bibliografía

1. Alma-Ata, WHO. 1978. Primary health care. Geneva: World Health Organization.

2. Amnistía Internacional. 2013. El laberinto de la exclusión sanitaria. Vulneraciones del derecho a la salud en las islas baleares.

3. Amnistía Internacional. 2015. Sin tarjeta, no hay derecho. Impacto en derechos humanos de la reforma sanitaria en Castilla-La Mancha y en la Comunitat Valenciana.

4. Bas-Sarmiento, Pilar, Martina Fernández-Gutiérrez, M. Jesús Albar-Marín, and Manuel García-Ramírez. 2015. Percepción y experiencias en el acceso y el uso de los servicios sanitarios en población inmigrante. Gaceta Sanitaria 29 (4): 244-51.

5. Boletin Oficial del Estado. Real decreto ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del sistema nacional de salud.

6. Calderon-Larranaga, A., L. A. Gimeno-Feliu, R. Macipe-Costa, B. Poblador-Plou, D. Bordonaba-Bosque, and A. Prados-Torres. 2011. Primary care utilisation patterns among an urban immigrant population in the spanish national health system. BMC Public Health 11 (Jun 6): 432,2458-11-432.

7. Cantero Martínez, Josefa. 2014. A vueltas con el real decreto-ley 16/2012 y sus medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del sistema nacional de salud. Gaceta Sanitaria 28 (5): 351-3.

8. Cuadra, C. B. 2012. Right of access to health care for undocumented migrants in EU: A comparative study of national policies. European Journal of Public Health 22 (2) (Apr): 267-71.

9. Garrido, Rosa Urbanos, and Jaume Puig-Junoy. 2014. Políticas de austeridad y cambios en las pautas de uso de los servicios sanitarios. informe SESPAS 2014. Gaceta Sanitaria 28 : 81-8.

10. Gistau, Joan Llosada, Imma Vallverdú Duch, Mònica Miró Orpinell, Carolina Pijem Serra, and Àlex Guarga Rojas. 2012. Acceso y uso de los servicios sanitarios por parte de los pacientes inmigrantes: La voz de los profesionales. Atención Primaria 44 (2): 82-8.

11. López-Fernández, Luis Andrés, Juan Ignacio Martínez Millán, Alberto Fernández Ajuria, Joan Carles March Cerdà, Amets Suess, Alina Danet Danet, and María Ángeles Prieto Rodríguez. 2012. ¿ Está en peligro la cobertura universal en nuestro sistema nacional de salud? Gaceta Sanitaria 26 (4): 298-300.

12. Repullo, José R. 2014. Cambios de regulación y de gobierno de la sanidad. informe SESPAS 2014. Gaceta Sanitaria 28 : 62-8.

13. Shadmi, E., W. C. Wong, K. Kinder, I. Heath, and M. Kidd. 2014. Primary care priorities in addressing health equity: Summary of the 
WONCA 2013 health equity workshop. International Journal for Equity in Health 13 (1) (Nov 7): 104,014-0104-4.

14. Starfield, Barbara. 2000. Atención primaria: Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología Masson.

15. Woodward, A., N. Howard, and I. Wolffers. 2013. Health and access to care for undocumented migrants living in the european union: A scoping review.

16. World Health Organization. 2014. The world health report 2008: Primary health care (now more than ever).

17. YoSí Sanidad Universal. 2013. Un año de exclusión sanitaria, un año de desobediencia.

18. YoSí Sanidad Universal. Somamfyc. 2014. Informe Redes. Registro estatal para la denuncia de la exclusión sanitaria.

Carlos Sobrino Armas

Residente en Medicina Familiar y Comunitaria