Si no existiese en Europa un país en donde se paga una contribución para disfrutar de la luz del día, podría causar maravilla el ver que en América se considera como propiedad del rey de España aquella capa de nieve que cubre la alta cordillera de los Andes.

Alexander von Humboldt. Ensayo político sobre el reino de la Nueva España

Así se asombraba el científico prusiano en una de sus expediciones por las propiedades americanas de los Borbones españoles a propósito del impuesto real que se aplicaba a la nieve, ya que ésta era un producto de lujo para enfriar las bebidas y refrescos de las clases más adineradas. Si en los primeros años del siglo XIX era insólito la tasa sobre los neveros que, inmanentes, permanecían en el continente desde hacía milenios, ¿cómo de insólitos son hoy los precios que sobre determinados productos -tan necesarios o más que la nieve andina- se imponen también con voluntad regia?

Eso es lo que se pregunta la Cátedra Universitaria Extraordinaria ‘Derecho a la salud y acceso a medicamentos’ de Farmamundi en la Universidad Complutense de Madrid en el curso que recientemente ha organizado en el marco de los Cursos de Verano de la UCM a propósito del precio de los medicamentos y al que tuvieron la amabilidad de invitarnos a acudir.

La indescifrable factura de los medicamentos. Adaptado de la ponencia de Irene Bernal durante el curso.

¿Cómo es, entonces, el modo de fijación del precio de los medicamentos? En 1994 aparecen en el seno de la Organización Mundial del Comercio los Acuerdos sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC). Es decir, las patentes. Podemos deducir del hecho de que este sea el marco en que nos movemos que el asunto de los fármacos es de índole comercial, no sanitaria. Primer strike. El acuerdo sobre los ADPIC proporciona al “descubridor” de una nueva molécula 20 años de exclusividad en el comercio de dicha molécula con la siguiente lógica: este monopolio de facto permite al industrial recuperar lo invertido en I+D y asimismo seguir invirtiendo en I+D y por tanto progresar en el campo de los tratamientos farmacológicos.

Pero incluso este generoso modelo es insuficiente para la industria y aparecen dos elementos perturbadores: por un lado, la negociación “país a país” de los precios del medicamento y la absoluta oscuridad en que se dan estas negociaciones. Por otro, las indignas prácticas de evergreening, esto es, la modificación superficial de la molécula en patente sin cambios innovadores para poder renovar la patente, alargando esos 20 años iniciales de exclusividad hasta más del doble en muchos casos. Algunas moléculas hoy en el día en comercio bajo patente llevan a sus espaldas la friolera de más de 100 patentes adjudicadas (1). De modo que parece que el supuesto retorno en I+D que procuraban los ADPIC no eran tal, especialmente si tenemos en cuenta que sólo alrededor del 30% de los nuevos fármacos e indicaciones de los últimos 10 años suponen un beneficio o novedad real (2).

Esta espiral desbocada de precios ascendentes estalló a principios del siglo XXI con la crisis de los antirretrovirales lo que llevó a la OMC en su conferencia de Doha del año 2001 a recordar a los miembros que los ADPIC no pueden suponer un obstáculo para la salud pública y que los distintos países pueden y deben hacer uso de las flexibilidades (excepcionalidades) recogidas en dichos acuerdos (3).

Aunque los distintos países no han hecho un uso precisamente desmedido de dichas flexibilidades –quizá más bien rácano-, la industria no quiso dejar al azar la posibilidad de que esto pudiera suponer un contratiempo en sus contabilidades anuales y empezó a promover un concepto hoy plenamente instaurado: el precio por valor. Es decir, el medicamento vale tanto como el beneficio en salud que genera. ¿Cuánto vale una vida entonces? Evidentemente, todo lo que estemos dispuestos a pagar (4). La industria mantiene así hoy una ambigüedad en la que justifica los altos precios por un lado en los ADPIC pero por otro lado niega este principio para hablar de precio por valor pero sin renunciar a sus monopolios. Con todos los frentes cubiertos, el gasto farmacéutico sigue siendo el peso pesado del presupuesto sanitario y no para de crecer ignorando crisis, recesiones y otros avatares de los ciclos económicos capitalistas.

Y a nosotros como primaristas, ¿nos importa algo de todo esto -más allá de la evidente injusticia-? Debería, teniendo en cuenta que el precio de los medicamentos en sí mismo es una barrera al acceso a los tratamientos. Un alto precio sumado a sistemas de repago de medicamentos y estrategias de desabastecimiento por parte de los laboratorios para forzar el consumo de los medicamentos más caros es una combinación letal: hasta un 8% de los estadounidenses declaran saltarse dosis de medicación para ahorrar dinero (5) y se estima que un 3% de la población española no pudo pagar el medicamento prescrito por un profesional del sistema sanitario. La publicidad de enfermedades de dudosa entidad clínica –disease mongering– (6) y las indicaciones sin respaldo sólido en la evidencia en las que los profesionales a menudo participamos con entusiasmo magnifica este efecto a la par que las ganancias de la industria del medicamento.

Ante esta situación, son muchos los grupos y propuestas diferentes para abordar este problema. Las más conservadoras defienden la imposibilidad de echar abajo el sistema APID en este momento y la necesidad, por un lado, de hacer respetar los acuerdos de los ADPIC originales, fiscalizando el proceso de patentes con especial atención en las prácticas de evergreening o haciendo un mayor uso de las flexibilidades de los ADPIC y por otro, instaurar una transparencia total de los costes de I+D, ya que es en estos en los que se sustenta, al menos en la teoría, la razón de ser de los ADPIC.

Otras posiciones van un paso más allá y creen necesarios algunos cambios que, en cierto modo, cuestionan la esencia misma del sistema ADPIC. Entran en esta categoría las propuestas de inversión pública en todo el proceso de I+D (evitando así la parasitación por la industria de los costosos estadios iniciales del desarrollo que a menudo compran de entidades públicas una vez realizados), la supeditación de la investigación a las necesidades reales de los países y no a las decisiones de la industria o la implementación de sistemas de fijación de precios según el precio de genérico y no el fijado por la industria.

Finalmente, no nos gustaría acabar sin apuntar que en lo que tanto los más conservadores como los más radicales están de acuerdo es en el tremendo lastre que supone el precio por valor. Y es quizá en este último sentido que en Atención Primaria tenemos mucho que decir. En este paradigma la gran, quizá única, arma de negociación de la industria farmacéutica es el irremediable hecho de que “las vidas de todos están en sus manos”. ¿Irremediable? Desde la medicina de familia, al menos tal y como desde aquí la entendemos, el abandono del enfoque biomédico como modelo único y monolítico no es sólo deseable sino también necesario. Son otros elementos como la vivienda, el trabajo, los territorios, el género, la racialización… los que determinan en mayor medida nuestra salud. Trabajar desde esta perspectiva supone poner al medicamento en un lugar más realista en el gran espectro de la salud. Evidentemente muchos de ellos son extremadamente necesarios, pero también muchos de ellos aportan, como hemos visto, nada o casi nada a la salud de las personas. Así, la defensa de un sistema centrado en los determinantes sociales ve al fármaco como una herramienta más y no como un pilar en la construcción de la salud. Creemos, sinceramente, que esta perspectiva contribuiría enormemente a la desactivación del sistema de precio por valor.

Todas estas propuestas pasan, necesariamente, por el concurso de la sociedad civil, sin cuya participación en estas iniciativas es extremadamente difícil que se lleguen a desarrollar normativas e implementar políticas en alguna de estas líneas. Precisamente la información, movilización y trabajo de abogacía es el eje que articula la campaña de No Es Sano (7), que intenta poner en el centro del tablero el problema del precio de los fármacos. Queremos así terminar haciéndonos eco de su excelente trabajo y de la necesidad de colaborar todos, cada cual, desde su gran o pequeño ámbito de acción, a la solución de un problema que impacta cada día más y en más personas. 

Texto elaborado por Alberto Cabañas a raíz de su participación en el curso de la Cátedra Universitaria Extraordinaria ‘Derecho a la salud y acceso a medicamentos’ de Farmamundi en la Universidad Complutense de Madrid.

Alberto Cabañas es residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Numancia (Puente de Vallecas, Madrid)

BIBLIOGRAFÍA:

1.  Overpatented, Overpriced: How Excessive Pharmaceutical Patenting is Extending Monopolies and Driving up Drug Prices. I-MAK. 2018. Disponible en https://www.i-mak.org/overpatented-overpriced- excessive-pharmaceutical-patenting-extending-monopolies-driving-drug-prices/
2. Drugs in 2017: a brief review. Prescrire Int 2018; 27 (192): 110-111.
3. Declaración relativa al acuerdo sobre los ADPIC y la salud pública. Organización Mundial del Comercio. Doha. Adoptada el 14 de noviembre de 2001. Disponible en https://www.wto.org/spanish/thewto_s/minist_s/min01_s/mindecl_trips_s.htm
4. A propósito del escándalo desatado por Martin Shkreli cuando era CEO de Turing Pharmaceuticals al elevar un 5.000% el precio de la pirimetamina para el tratamiento de toxoplasmosis en VIH, el también CEO de Nostrum, Nirmal Mulye, declaró que consideraba como “requisito moral” el cobrar todo lo posible por un medicamento. La noticia completa disponible en https://www.ft.com/content/48b0ce2c- b544-11e8-bbc3-ccd7de085ffe
5. Explotación de datos de la Encuesta Nacional de Salud 2017 de Estados Unidos.
6. Health metamorphosis: disease mongering and communication strategies. María Teresa Ruiz-Cantero y Belén Cambronero-Saiz. Gac Sanit. 2011;25(3):179–181. Disponible en http://www.gacetasanitaria.org/es-la-metamorfosis-salud-invencion-enfermedades-articulo- S0213911111000914
7. Toda la información disponible en http://noessano.org/es/