13 de agosto de 2017

El pasado 21 y 22 de junio la Universidad de Oxford acogió a centenares de clínicos e investigadores de todo el mundo en el congreso EvidenceLive, organizado por el BMJ y el Centro para la Medicina Basada en la Evidencia del Departamento de Atención Primaria. Algunas de nosotras tuvimos la oportunidad de acudir al citado evento, disfrutando y aprendiendo de sus sesudas actualizaciones, rigurosas mesas y ponencias, y estimulantes discusiones. Hemos querido resumir en la siguiente entrada algunos de sus contenidos y conclusiones, con el objetivo de compartir lo vivido y contribuir a fomentar en nuestro medio la crítica y la discusión en torno a la MBE.

Tal y como dicta su lema, el objetivo de este congreso anual es “contribuir a desarrollar, difundir e implementar una mejor evidencia científica para una mejor atención sanitaria”.  Se trata de poner sobre la mesa y analizar entre todxs las perversiones, amenazas, cualidades y retos de la MBE, así como proponer soluciones que permitan ponerla al servicios de los clínicos, administraciones, poblaciones y pacientes.

Ponentes como Ben Goldacre (@bengoldacre), Trish Grooves, Fiona Godlee (@fgodlee), Carl Heneghan (@carlheneghan), y un largo etcétera, advirtieron que gran parte de la investigación publicada resulta, al menos hasta cierto punto, engañosa, perjudicando la validez y la aplicabilidad de los resultados. Los sesgos derivados de los extensos conflictos de interés comerciales y académicos; ensayos clínicos con diseños insuficientes y poco rigurosos (faltos de transparencia e independencia y que desatienden su propio protocolo o concluyen demasiado pronto); la “autoría fantasma”; los sesgos de publicación e información; resultados que son malversados y ocultan fraudes no detectados, son algunas de las causas que erosionan la calidad y utilidad de la MBE. (1)

Enumeramos a continuación, algunos de los titulares más alarmantes:

• La revisión publicada por Song F et al en Health Technology Assessment señala que los resultados de la mitad de los ensayos clínicos realizados nunca son publicados, y que los estudios con resultados favorables son dos veces más propensos a ser publicados que aquellos con resultados no favorables. (2)

• Acorde al estudio de Chalmers I et al publicado en The Lancet, el 85% del presupuesto destinado a la investigación no reporta ninguna utilidad ni beneficios; o dicho de otra manera, solo el 15% de los gastos en investigación resulta pertinente y provechoso. (3)

• De 2009 a 2014  la industria farmacéutica fue sancionada con multas de hasta 12 millones de euros por comportamiento delictivo e infracciones civiles. Sin embargo, apenas se han implantado medidas para frenar y prevenir este tipo de problemas. (4)

• Una tercera parte (34%) de los científicos-investigadores reconoce haber realizado prácticas cuestionables, tales como, extracción de datos para alcanzar efectos estadísticamente significativos, información/notificación selectiva de resultados, sesgos de publicación, desviación del protocolo y encubrimiento de conflictos de interés. (5)

Estas incompetencias e insuficiencias de la MBE, dan lugar a decisiones clínicas desacertadas, excesos médicos (medicalización, sobrediagnóstico y sobretratamiento), iatrogenia y aumento de los costes (entre otras consecuencias), perjudicando tanto a los pacientes como a los sistemas sanitarios y a la comunidad científica en general (1). Resulta, por tanto, prioritario promover, proteger y devolver la calidad, el rigor y la confianza a la MBE.

Al respecto, una de las actividades más estimulantes que han precedido y acompañado al congreso, ha sido la elaboración compartida de un manifiesto con una agenda de prioridades para la mejora de la MBE (recuadro 1), recientemente publicado como editorial en el BMJ.

Recuadro 1. Manifiesto MBE para una mejor sanidad.

• Expandir el rol de los pacientes, profesionales sanitarios y políticos en la investigación. Extender la utilización sistemática de la evidencia.

• Crear evidencia relevante, aplicable y accesible para usuarios finales.

• Reducir las prácticas cuestionables, sesgos y conflictos de interés.

• Garantizar un sistema de regulación de medicamentos robusto, transparente e independiente.

• Producir guías de práctica clínica de mayor rigor y utilidad.

• Promover la innovación, la calidad y la seguridad a través de una mejor utilización de bases de datos clínicas.

• Educar a profesionales sanitarios, políticos y población general sobre la atención sanitaria basada en la evidencia para una toma de decisiones informada.

• Promocionar una nueva generación de líderes en medicina basada en la evidencia.

El documento, ha sido el resultado final de un debate intenso y participativo en las redes, donde cada profesional era invitado a compartir sus preocupaciones, y proponer correcciones y sugerencias al borrador en curso. Decenas de comentarios, discusiones y referencias que han enriquecido y colmado de rigor el panorama científico. Al respecto, quizás valga la pena rescatar el comentario y las reflexiones realizadas por la Profesora y médica de familia Trish Greenhalgh (@trishgreenhalgh) del Departamento de Atención Primaria de la Universidad de Oxford, quien argumentaba lo siguiente:

“Para ser honestos, estoy preocupada con este manifiesto, que parece estar inconscientemente perpetrando algunos de los más arraigados mitos de la MBE.  Me preocupa el supuesto implícito de que la evidencia puede ser “purificada. 

El mundo es caótico. No existe visión desde ninguna parte, ninguna perspectiva libre de sesgos. La ciencia se enmarca dentro de los discursos sociales, no fuera de ellos (Kuhn). Ningún texto se autointerpreta. La evidencia tiene su procedencia y está irrevocablemente cargada de valores. …El conocimiento no se limita a aquello que se puede abstraer y generalizar, también se halla ubicado y representado en lo concreto». 

To be honest I’m worried about this manifesto, which seems unwittingly to be perpetrating some of EBM’s most entrenched myths. I’m particularly concerned at the assumption that evidence can be «purified» in the way implied.

The world is messy. There is no view from nowhere, no perspective that is free from bias. Science sits within social discourses, not outside them (Kuhn). No text is self-interpreting. Evidence has a provenance. It is irrevocably value-laden. Its generation and exchange involve social – and often political – processes. Knowledge is not limited to what we can abstract and generalise; it is also situated and embodied.

En su artículo “Evidence based medicine: a movement in crisis?” publicado hace 3 años en el BMJ y citado en reiteradas ocasiones a lo largo del congreso, criticaba la actual MBE, no solo por su falta de rigor metodológico, transparencia e independencia al que alude el manifiesto, sino también por regirse por esquemas excesivamente estrictos y estériles, incapaces de captar la complejidad y versatilidad de las realidades que habitan nuestros pacientes y sistemas. Así mismo, advertía de las distancias entre lo estadísticamente significativo y lo clínicamente relevante, del excesivo volumen de evidencia disponible, y de los riesgos derivados de aplicar algoritmos y síntesis de la evidencia científica de forma uniforme y automatizada. (6)

Sin duda, el debate sigue abierto y se nutre de múltiples matices y perspectivas. La responsabilidad y la motivación, sin embargo, son compartidas. Promovamos, entre todxs, una ciencia capaz de dar respuesta a preguntas relevantes y pertinentes para la mejora de la salud de las personas.

 

1. Heneghan C, Mahtani KR, Goldacre B, et al. Evidence based medicine manifesto for better healthcare: A response to systematic bias, wastage, error and fraud in research underpinning patient care. Evid Based Med. 2017 Jul 18.

2. Song F, Parekh S, Hooper L, et al. Dissemination and publication of research findings: an updated review of related biases. Health Technol Assess 2010;14:iii, ix–xi, 1–193.

3. Chalmers I, Glasziou P. Avoidable waste in the production and reporting of research evidence. Lancet 2009;374:86–9.

4. Kessel M, Mark K. Restoring the pharmaceutical industry’s reputation. Nat Biotechnol 2014;32:983–90.

5. Fanelli D. How many scientists fabricate and falsify research? A systematic review and meta-analysis of survey data. PLoS One 2009;4:e5738.

6. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis?. BMJ. 2014;348:g3725.

 

Texto de:

Alba Antequera, médica internista en el Hospital La Princesa, Madrid

María Garrido, estudiando el MIR, posiblemente R0 de medicina familiar y comunitaria, Madrid

Olaya Madrid, R5 de medicina interna en el Hospital 12 de Octubre, Madrid

Sara Calderón, médica de familia y comunitaria el CS Cartuja, Granada