3 de Noviembre de 2016

Hace aproximadamente un mes, Geva Greenfield publicaba en BMJ un controvertido artículo sobre el «gatekeeping«, término que hace referencia a la capacidad médica de la Atención Primaria para autorizar (o no) el acceso del paciente a una atención especializada o de segundo nivel (con sus correspondientes tratamientos y pruebas diagnósticas).

Los inicios de este sistema se han situado en el Reino Unido a principios del s. XX con el objetivo de reducir los costes (y caos) asociados a la sobreutilización de la atención especializada. Aún teniendo en cuenta que el desarrollo de los sistemas públicos ha obedecidos, y obedece, a factores más plurales y complejos que el simple cálculo de costes, parece demostrado que situar a la Atención Primaria en una primera línea capaz de atender la gran mayoría de las demandas sanitarias y seleccionar esa menor proporción de pacientes subsidiaria de valoraciones más exhaustivas constituye, además de una fuente de ahorro, una buena estrategia para reducir inequidades, listas de espera, posibles yatrogenias y, en definitiva, contribuir a la mejora de la salud de las poblaciones (Starfield B et al).

Sin embargo, según señala el texto, también existirían determinadas sombras. El filtro podría estar contribuyendo a retrasos diagnósticos  y tratamientos subóptimos por no haber sabido o querido derivar a tiempo en algunos casos. Al respecto, rescato y traduzco dos párrafos que me han parecido especialmente polémicos:

«¿Podemos facilitar la elección del paciente y al mismo tiempo asumir un sistema sanitario sostenible? ¿Queremos un sistema sanitario atestado de tantas barreras y retrasos que resulte inútil para sus usuarios? Nigel Hawkes comparaba el sistema sanitario con un castillo medieval, bien diseñado para defenderse de «inoportunos intrusos». Y aún en la era de la austeridad financiera, ¿puede el sistema sanitario permitirse abrir sus puertas/»murallas»? ¿Puede no permitírselo teniendo en cuenta los potenciales costes derivados de los retrasos diagnósticos y tratamientos sub-óptimos?»

Como se señalaba en algunas de las «rapid responses«, las funciones de la Atención Primaria no se reducen a la labor de filtro, ni tampoco «la libre elección del paciente» debería contemplarse desde la óptica de un artículo más de consumo, pues cuando se trata de salud y de cuidados las lógicas tienden a ser diferentes (sobre todo en el caso de la patología crónica). Opera lo subjetivo frente a lo objetivo, lo continuado frente a lo episódico, la irracionalidad tiene cabida y se toleran y asumen las dependencias. Es difícil imaginarse un «elegidor racional», capaz de decidir desde la total autonomía y empoderamiento uno u otro curso de acción mientras su salud se resquebraja. La enfermedad, con frecuencia, implica dependencia y fragilidad. Y en este contexto, la labor de una médica de familia capaz de acoger y acompañar a los pacientes en su arduo peregrinaje por el sistema sanitario es inestimable.

¿Se puede hablar por tanto de defensa de castillos y murallas? En mi corto recorrido por la medicina de familia he tenido la sensación de acoger más que de disuadir. Las puertas están siempre abiertas y hasta salimos a las calles en busca de quien no viene y más lo suele necesitar. «Un sistema para todos igual, que atienda según la necesidad, y si tengo algo urgente no esperar, con un centro cerquita de mi hogar», como decía la canción.

Aquí va el segundo párrafo:

«El gatekeeping debería ser un mecanismo complementario en un sistema que promueve un cuidado integral, con una división menos estática entre la atención primaria y la secundaria, que permita el acceso rápido de aquellos que lo necesitan. En vez de centrar nuestra atención en la puerta/muralla -quién la controla y hasta qué punto- deberíamos centrarnos en promover una labor colaborativa entre médicas de familia, especialistas y pacientes… Un ambiente de trabajo integrado entre Atención Primaria y especializada debería poder generar propósitos compartidos».

Más allá de la validez de los datos y la orientación de las propuestas de los autores, entiendo que también por nuestra parte deberíamos cuestionarnos el modelo de «gatekeeping» que resulta de un sistema sanitario excesivamente compartimentado y desequilibrado en cuanto a consideración, recursos y competencias. Acerquemos perspectivas, compartamos información entre profesionales sobre pacientes que nos importan y evitemos peligrosas re-derivaciones y largas listas de espera. Necesitamos agilidad a la hora de consultar con un especialista y derivar a nuestros pacientes, exigimos información de vuelta para poder seguir aprendiendo y cuidando en primera fila. Es muy probable que una Atención Primaria y un sistema de coordinación mediocres propicien resultados subóptimos, lo cual hace pensar que el problema no se sitúa en este lado de la «puerta». El reto pasa por construir modelos y ambientes de colaboración que de verdad cuiden y acompañen a nuestros pacientes.

*** Para aprender y reflexionar más sobre modelos colaborativos entre AP y especializada, no te pierdas el I Congreso de la Cabecera. Próximamente.

Texto: Sara Calderón Larrañaga. Residente 4º año MFyC. CS Cartuja. Granada

Ilustración: Julia Campello Coll. Residente 2º año MFyC. Consultorio de Jun. Granada.