A fecha 30 de agosto de 2018, 59.242 personas se encontraban privadas de libertad en todo el territorio español, 92,52% hombres y 7,48% mujeres[1]. Dicho de otra forma, en España hay 126 personas privadas de libertad por cada 100.000 habitantes[2], una de las mayores tasas penitenciarias de la Unión Europea.
De estas, 8.853 (8.100 hombres, 753 mujeres) se encuentran en prisión preventiva. De las 48.803 personas penadas, 19.575 están presas por delitos contra el patrimonio y el orden socioeconómico y 9.136 contra la salud pública. Por ende, el 59% de la población presa y penada en España está encarcelada por hurtos, robos y tráfico de drogas, delitos de mediana gravedad que podrían gestionarse mediante medidas no privativas de libertad, tal y como regula el Código Penal.
Además, según el estudio SPACE[3]del Consejo de Europa publicado en marzo de 2018, la duración media de encarcelamiento en España es superior a la mayoría de los países europeos, siendo de 22,2 meses (media europea 9,8 meses), lo que probablemente incremente tasas de reincidencia, pluripatología y consecuencias biopsicosociales. Según el INE, 10.250 personas fueron condenadas a penas de más de 2 años en el año 2017.
Una parte muy importante de la población penitenciaria proviene de segmentos sociales económicamente desfavorecidos y marginales. El desempleo, los bajos niveles de alfabetización, el mal uso/abuso de drogas legales e ilegales, entre otras, son características comunes de muchas personas presas[4][5].
Fuente: Revista Hermano Lobo (1973). Adaptada por Lucía Alquézar
En las prisiones se concentra una población con más riesgo de enfermedad[6]en parte porque los factores estructurales (que llamamos determinantes sociales de la salud) que condicionan peor salud y mayor riesgo de enfermedad se han asociado también con mayor probabilidad de encarcelamiento[7]. Desde la criminología crítica se ha desarrollado esta misma idea. Rusche y Kirchheimer, en Castigo y estructura social, sostienen que los modelos de producción económica generan sus propias formas de castigo y que estas tienen como principal función castigar a grupos marginales. Un ejemplo de ello sería la representación de las mujeres gitanas en las cárceles españolas. Según un estudio realizado por proyecto Barañí, la cifra es casi veinte veces mayor que su presencia en la sociedad: la población gitana en España se estima que supone en torno al 1.4% del total de la población, mientras que entre la población reclusa las mujeres gitanas representan 25% del total de las mujeres presas[8].
Otro ejemplo sería la población migrante en el Estado español: según los datos de 2010 recopilados por Alessandro de Giorgi, la tasa de encarcelamiento de personas extranjeras era de un 395/100.000 en comparación con un 106/100.000 de la población general[9].
Además, la prisión tiene poco éxito como herramienta “rehabilitadora y de reinserción” y funciona por sí misma como una estructura violenta que intersecciona con otros muchos ejes de desigualdad (género, clase, raza, origen, discapacidad) con mucha mayor fuerza cuanto más desfavorecida es una persona[10]. Dicho de otro modo, cuanto más desfavorecida es una persona/comunidad, más probable es que esté presa en algún momento, y mayor impacto tendrá este hecho sobre su salud.
Tal y como ilustra Awofeso, la prisión no sólo concentra, sino que amplifica y distribuye conductas, comportamientos y enfermedades[11][12]. El elevado número de muertes dentro de prisión y la mayor mortalidad y morbilidad una vez cumplida la condena pueden considerarse las consecuencias más extremas del paso por la cárcel[13]. No obstante, en prisión se exacerban y emergen enfermedades (transmisibles y no transmisibles) y su control tanto dentro de la cárcel como en la transición cumplimiento de pena-libertad es peor[14][15].
Fuente: Awofeso, N. Prisons as Social Determinants of Hepatitis C Virus and Tuberculosis Infections Public Health Reports. 2010;125
Llegados a este punto y entendiendo la cárcel como una estructura que enferma y (re)produce inequidades en salud, nos preguntamos cómo salvaguardar el derecho a la salud de las personas privadas de libertad garantizando además un acceso y cuidados equivalentes a los de la población general[16][17][18]. Entendemos también que para empezar a abordar las causas de las causas, este debate debe ir acompañado de otro más amplio sobre cómo estamos abordando como sociedad la marginalidad, la pobreza y las drogodependencias; desde las reformas al código penal de los últimos años hasta el concepto de seguridad predominante en la población y los medios de comunicación[19][20][21][22].
Servicios de Salud Penitenciarios: ¿quién, cómo y dónde?
Actualmente, en la mayoría de las Comunidades Autónomas, los servicios de salud penitenciarios dependen del Ministerio del Interior. Están compuestos por un equipo de atención primaria formado por profesionales de medicina, enfermería, farmacia, auxiliares de clínica, técnico de rayos y odontología. En muchos centros estos equipos de atención primaria están muy infradotados. Cada centro además cuenta con psiquiatría de referencia y en algunos, por sus características, también está presente la pediatría y obstetricia. Para atención hospitalaria (programada o urgente) hay algunas unidades específicas y convenios con los diferentes servicios en cada CCAA.
Creemos que este modelo plantea problemas de coordinación, de conflictos de interés para el personal sanitario y genera graves desigualdades en el acceso a la salud y a los cuidados de la población reclusa.
Hemos querido rescatar el informe CAPRI publicado en la Revista Española de Sanidad Penitenciaria en 2003 que pretende “[…] identificar y priorizar problemas de calidad asistencial en las cárceles españolas”[23]. Resumiendo, los problemas globales que se identificaron fueron los siguientes:
* Prioridad de lo regimental frente a lo sanitario.
* Escasez y desmotivación del personal sanitario.
* Descoordinación con el Sistema Nacional de Salud.
* Déficit de medios materiales.
* Exceso de número de guardias y de carga asistencial.
* Consultas e instalaciones sanitarias poco adecuadas.
* Falta de formación continuada y problemas para la investigación.
* Déficit de protocolos clínicos consensuados.
* Escasa colaboración del personal no sanitario.
La Organización Mundial de la Salud y Naciones Unidas vienen reiterando la necesidad de que los servicios de salud penitenciarios se integren y dependan exclusivamente de autoridades sanitarias en el marco de los sistemas de salud propios de cada país, la última vez en 2013 en su informe “Good governance for Prison Health in the 21st Century”. Cabe destacar también las recomendaciones del Comité Europeo para la Prevención de la Tortura en relación a los conflictos de “doble lealtad” establecidos entre el personal sanitario dentro de prisión, sus pacientes y la dirección, cuyo riesgo es mayor en aquellos sistemas bajo la autoridad de la Administración penitenciaria[24].
En el año 2004, el NHS británico fue pionero asumiendo entre sus competencias la provisión de salud en los centros penitenciarios. Leaman et al, en su estudio “Improving health in prisons- from evidence to policy to implementation- experiences from the UK” publicado en 2017 señalan las mejoras en la calidad de los servicios de salud penitenciarios desde su traspaso al NHS. Fundamentalmente explican estas mejoras por un aumento en la capacidad de respuesta de los servicios, el uso de guías basadas en la evidencia, mayor transparencia y menor aislamiento de los profesionales.
En España, la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, establece la obligatoriedad de la transferencia de las competencias sanitarias penitenciarias a las Comunidades Autónomas (y su integración en los respectivos servicios de salud). El traspaso desde entonces sólo se ha dado en el País Vasco (Cataluña ya tenía todas las competencias).
Recientemente, Bengoa et al en su artículo “Disponibilidad y uso de recursos de asistencia sanitaria en prisión según el modelo de transferencia: estudio comparativo en España”, publicado en la Revista Española de Sanidad Penitenciaria, concluyen “[…] cuando la asistencia sanitaria en una prisión se provee a través del sistema comunitario de salud tiene mayor calidad por la mejora en la continuidad asistencial y por la mayor disponibilidad de recursos técnicos y formativos”[25].
La Atención Primaria en prisión tiene sus peculiaridades: el evidente entorno cerrado donde se ejerce, las características específicas de la población penitenciaria y de la relación médico/a-paciente y la mayor presencia de ciertas patologías.
Un sistema sanitario es tanto más equitativo cuando mejor trata a quienes más atrás están. Reivindicamos una atención primaria en prisión independiente e integrada en el sistema de salud, con unas condiciones laborales dignas, conocedora de los determinantes sociales y su influencia en la salud y enmarcada en una estrategia de salud pública. Lo mismo (entendiéndolo desde la equidad y no desde la igualdad) que para la población general[26].
[…] la cárcel, la situación de la sanidad en prisión es crítica: plazas de Atención Primaria Penitenciaria no cubiertas, competencias en sanidad dependientes del Ministerio de Interior (no transferidas a […]
[…] otra parte, como apunta el colectivo La Cabecera, «la prisión no sólo concentra, sino que amplifica y distribuye conductas, comportamientos y […]